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西藏自治区再生育一胎申请表(单独家庭)
昌都市人民政府门户网站 2016-07-27 来源:昌都市卫生局 【关闭】 【打印本稿】

西藏自治区再生育一胎申请表(单独家庭)申请再生育年度:编号:

女方姓名

 

出生年月

 

民族

 

身份证号码

 

婚姻状况

 

是否独生子女

 

免冠近照

 

 

单位

 

户籍地

 

 

 

 

男方姓名

 

出生年月

 

民族

 

身份证号码

 

婚姻状况

 

是否独生子女

 

 

 

 

单位

 

户籍地

 

 

 

 

现居住地址

 

结婚日期

 

现有子女情况

 

姓名

 

性别

 

出生年月

 

 

申请再生育理由

根据(藏政发[2014]100号)规定,我们夫妇已符合生育第二个子女的条件,特提出再生育申请,并承诺以上情况及所提供的材料均属实,如不实或隐瞒真实情况,自愿承担相关法律责任。

 

申请人:男方签名手印女方签名手印

 

年月日

女方单位(没有单位的由其户籍所在地村(居)委会或街道办事处)核实意见

女方单位公示情况

男方单位(没有单位的由其户籍所在地村(居)委会或街道办事处)核实意见

男方单位公示情况

单位(盖章)

 

单位(盖章)

 

负责人(签字):

 

负责人(签字):

 

年月日

 

年月日

 

独生子女的父亲所在单位(没有单位的由村(居)委会或街道办事处)证明:

独生子女的母亲所在单位(没有单位的由村(居)委会或街道办事处)证明:

单位(盖章)

单位(盖章)

负责人(签字):

负责人(签字):

年月日

年月日

县(市)卫生计生委审批意见:

生育证号:

 

 

 

 

 

经审查,该夫妇具备(藏政发[2014]100号)规定的生育第二个子女的条件,决定准予其生育。

承办人员签字:

 

单位(盖章)

 

 

 

 

 

年月日

年月日

备注:1、此表适用于符合单独两孩政策的家庭再生育申请;2、此表一式两份,县卫生计生委、女方单位各存档一份。

 

附件: 西藏自治区再生育一胎申请表.doc