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医疗保险政策宣讲
昌都市人民政府门户网站 2016-07-29 来源:昌都市人社局 【关闭】 【打印本稿】

医疗保险政策宣讲

一、城镇职工基本医疗保险

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发[98]44号、西藏自治区人民政府出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》藏政发[2001]103号、并于2001年在拉萨市开展城镇职工基本医疗保险制度改革试点工作,2005年试点范围扩大到昌都,自治区下发了关于认真做好扩大城镇职工基本医疗保险制度改革试点范围工作的通知(藏劳社厅[2005]35号)附四地市试点实施方案。

1、参保范围是指我地区行政区域内的党政机关、事业单位、国有企业和国有控股企业、社会团体以及中央驻藏单位分支机构,军队机关事业单位在职职工和退休人员均为基本医疗保险对象。2007年10月自治区劳动和社会保障厅、自治区财政厅出台了《关于扩大城镇职工基本医疗保险统筹范围的通知》(藏劳社厅[2007]54号)统筹范围扩大到城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业民办非企业单位及其职工、乡镇企业、城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员,党政机关事业单位聘用人员及国有企业除固定工和劳动合同制工人以外的其他职工。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参保,国家公务员和纳入公务员序列管理的参保人员在参加基本医疗保险的基础上享受公务员医疗补助政策。

2、资金的筹集。(1)缴费基数按国家统计局《关于工资总额组成的规定》[90]1号,工资总额包括:计时、计件、奖金、津贴和补贴、加班加点工资及特殊情况下支付的工资。职工个人缴费为本月工资总额,但最低不低于上年度社平工资的60%最高不超过300%。缴费比例,单位为在职职工工资总额的8%,个人为本人月工资总额的2%。新参加工作、重新就业和调支工作的职工以及复、转、退军人以参加工作重新就业或新单位工作当月工资总额为基数,但最低不低于上年度社平工资的60%。

3、个人帐户。个人帐户资金由个人缴费、单位缴费划入部分和银行利息三部分构成,本金及利息归个人所有,可结转使用和依法继承。单位缴费划入个人帐户的比例45以下1%,45以上1.2%,退休3.5%,59年3月28日前参加工作的退休人员4%,划入个人帐户后的全额作为统筹基金。个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和在定点零售药店购药费用及其他按规定应由个人自付的医疗费用。统筹基金用于支付参保人员在定点医疗机构住院起付线以上、封顶线以下和门诊特殊病医疗费。

4、门诊特殊病种类有以下20种:(1)各种恶性肿瘤的化疗、放疗和对症治疗;(2)慢性肾功能衰竭的透析,(3)器官移植后的抗排异反应治疗,(4)精神分裂症,(5)糖尿病及并发症,(6)再生障碍性贫血,(7)多血症,(8)慢性高原性心脏病,(9)高血压,(10)脑血管意外恢复期治疗,(11)慢性肝硬化,(12)类风湿性关节炎,(13)系统性红斑狼疮,(14)慢性阻塞性病,(15)痛风,(16)慢性肝炎,(17)冠心病,(18)慢性肾小球肾炎,(19)甲状腺功能亢进,(20)心血管系统介入术后治疗等二十个病种。凡符合上述20个门诊特殊病种之一的可申请办理门诊特殊病种认定。参保人员患有门诊特殊病种申请认定后,门诊治疗费用,符合三个目录要求的由统筹基金支付,不设起付线,不分段次,在职、退休人员报销80%,59年3月28日前参加工作的退休人员85%。

5、医疗保险待遇。参保人员持《基本医疗保险证》《基本医疗保险病历》《社会保险卡》在定点医疗机构就医的享受下列待遇:起付线,在职职工年度内首次住院费用:三级超过400元、二级300元、一级200元、乡镇医院100元的可在保险基金中按比例报销。退休人员在上述起付标准的基础上分别降低30%。每二次为首次的70%第三次以上为50%。参保人员连续住院超过180天的,每180天作为一个结算周期。床位费标准,三级医院最高不超过80元、二级60元、一级40元、乡镇20元。县处级干部住院床位费调整为150元每天,其中统筹支付80元,公补70元,地厅级干部300元,统筹80元、公补220元。诊疗设备医用材料和诊疗项目费用,符合基本医疗保险规定的部分,在职、退休统筹支付98%,59.3.28人员100%。不符合三个目录要求的统筹基金不支付。不予以支付的诊疗项目:服务项目:挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费,优质优价费自请特别护士费;非疾病治疗项目:各种美容、分健美及非功能性整容、矫形、减肥、增胖、增高、健康体检、预防保健性的诊疗项目、医疗咨询、医疗鉴定;诊疗设备医用材料应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具、各种自用的保健、按摩、检查、治疗器械、物价部门规定不可单独收费的一次性材料;治疗项目:各类器管源组织源,除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器管或组织移植,近视眼矫形、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗、各种不孕不育症。支付部分诊疗项目:应用X射线计算机体层摄影装置CT、立体定向放射装置(X刀、Y刀)心脏及血管造影X线机、核磁共振、彩色多普勒等大型医疗设备进行的检查治疗项目、体外碎石与高压氧治疗、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换置放材料。血液透析、腹膜透析、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法。不预支付的生活服务和服务设施费:交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护费、洗理费、门诊煎药费;膳食费。

6、住院医疗费用基金支付比例:城镇职工基本医疗保险参保人员(在职和退休人员)住院治疗产生的符合基本医疗保险规定的医疗费用超过起付标准至20000元的部分,统筹支付比例为93%,59年3月28日前参加工作的退休人员为95%;20000元至40000元部分,(在职和退休人员)统筹支付比例为96%,59年3月28日前参加工作的退休人员为98%;40000元至最高支付限限额部分,(在职和退休人员)统筹支付比例为98%,59年3月28日前参加工作的退休人员为100%;统筹基金年度内最高支付8万元。

7、公务员医疗补助。公务员医疗补助的范围。符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行机关工作人员及其退休人员;经自治区人民政府批准列入依照公务员制度管理的事业单位工作人员及其退休人员;经自治区党委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关,各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员制度管理的其他机关单位工作人员及其退休人员;审判机关、检察机关的工作人员及其退休人员。医疗补助经费的筹集。国家公务员医疗补助经费按用人单位国家公务员工资总额的3%筹集。原享受公费医疗的单位,其医疗补助经费按现行财政管理体制由同级财政列入当年财政预算。

8、公务员医疗补助经费的使用。医疗补助经费主要用于:门诊特殊病种和基本医疗保险统筹基金起付线以上至最高支付限额以下,符合基本医疗保险用药、诊疗范围和服务设施标准的医疗费用部分。具体补助比例:在职公务员85%,退休人员92%,59年3月28日前参加工作的退休人员95%。

符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准的住院医疗费,超过基本医疗保险最高支付限额以上部分。具体补助比例:在职公务员90%,退休人员95%,59年3月28日前参加工作的退休人员98%。

9、大额商业补充医疗保险。2008年自治区为城镇职工基本医疗保险参保人员(非公务员)购买了大额医疗费商业补充医疗保险。参加大额医疗费商业补充医疗保险的参保人员,每一个保险年度内最高支付限额以上部分可申请大额医疗费商业补充医疗保险,一个保险年度内最多可享受22万元的大额医疗费商业补充医疗保险赔付。

10、转诊转院具体规定。西藏自治区城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法规定,转诊转院是指参保人员患疑难病症,收治定点医疗机构多次检查不能确诊或因医疗技术水平所限不能治疗,需将病人转到上一级或定点专科医疗机构就医。转诊转院包括自治区内定点医疗机构之间和转往区外定点医疗机构。区外转院就医:1是经区内定点医疗机构三级医院专家会诊无法确诊,需转往区外就医的疑难病症;2是参保人员所患病症确需做某项临床检查或治疗,而区内定点医疗机构无此项设备或技术,不具备检查治疗条件。我市由于特殊的地理位置,放宽了转诊转院的条件,由二级医院直接开具区外转诊转院单。

11、门诊特殊病认定。参保人员患有20种特殊病种之一的可申请门诊特殊病种治疗。特殊病种种门诊治疗由参保人员城镇写《门诊特殊病种认定表》,附有关检查、化验报告单,由用人单位向统筹地基本医疗保险经办机构申请。目前,我地区门诊特殊病种认定只填写门诊特殊病种认定表》没有相关的检查化验报告。

12、门诊特殊病种患者就医。门诊特殊病种患者就医应到指定的定点医疗机构诊治,按诊医生根据认定的病种,合理治疗、合理用药,每次用药量不超过15天,对就医不便的地区可适当放宽。我地区每次用药量放宽到90天,最长不超过180天。

13、医疗费用报销程序

参保人员因病在统筹地区内的定点医疗机构住院就医的凭《基本医疗保险卡》、《基本医疗保险病历》和《社会保险卡》可直接结算,个人只需缴纳乙类药品自付的10%、大型的诊疗设备、医用材料自付2%、自费药品100%、床位费超出部分和三个目录外的费用,其余部分由医疗保险局与定点医疗机构结算。参保人员在区外就医的医疗费用,由参保人员将发票、清单、病情证明、转诊转院审批表,缴参保人员所在单位,单位医疗保险经办人员于每月的1号至15号将票据交地区医疗保险局。医疗保险局审核后录入医保结算系统,打印结算单,审核人、复核人、局领导签字后由基金中心将报销费用支付给参保人员所在单位。

例如:退休人员王某(公务员)患病在四川大学华西医院住院30天共产生医疗费用15万元,其中:药品费15000元,其中:甲类药品500元、乙类药品14000元、自费药品500元),大型诊疗设备及医用材料80000元;床位费每天150元,共计4500元,水电费300元,膳食费600元,检查费、治疗费49600元,华西医院为三甲医院。则个人自付金额为:乙类药品自付10%即14000*10%=1400元、大型的诊疗设备及医用材料个人自付2%,即80000*2%=1600元、床位费超出部分个人自付100%,即70*30天=2100元,三个目录外费用,即水电费、膳食费、自费药品共计1400元,小计个人自付金额8100元。符合三个目录范围的141900元进入统筹基金,退休人员三甲医院首次住院起付标准(门槛费)为280元,起付线至20000元统筹支付93%,即(20000—280)*93%=18339.6元(统筹基金未报销部分1380.4元),20000元至40000元部分统筹支付96%=(40000—20000)*96%=19200元(统筹基金未报销部分800元),40000元至最高支付限限额部分(即43326.94元)统筹支付98%,即统筹基金支付42460.4元,(统筹基金未报销部分866.54元)起付线以上最高支付限额以下部分由公务员医疗补助金支付92%,即(1380.4+800+866.54)*92%=2803.18元;最高支付限额以上部分为141900—83326.94=58573.06元,由公务员医疗补助金支付95%,即58573.06元*95%=55644.41元,公务员医疗补助金支付金额2803.18+55644.41=58447.59元。若是非公务员,不享受公务员医疗补助,统筹基金支付80000元以上部分申请大额商业补充医疗保险。大额医疗费商业补充医疗保险一个统筹年度内最高支付22万元。

14、“两定”机构管理

根据《西藏昌都地区医疗保险定点医疗机构服务协议》和《西藏昌都地区基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定,“两定”机构要重视医保政策宣传,医保管理制度健全,医务人员熟知医疗保险政策,服务态度好,严格核对人、卡、证是否相符,严格执行《药品法》,执行基本医疗保险药品目录,所有药品全部进入计算机管理,不得篡改医保目录,新增药品要及时通知医保局审核,按时上传医保数据,结算医保费用。

二、城镇居民、寺庙僧尼基本医疗保险

1、参保范围

凡具有我区城镇户口,居住在县级人民政府所在地以上城镇,未纳入城镇职工基本医疗保险和农牧区医疗制度范围内的城镇居民,包括学龄前儿童、中小学生、全日制学校大中专学生(含西藏民族学院学生)、区外全日制在校大中专学生和西藏班学生(含高中散插班学生),职工家庭无业(失业)人员、转为城镇户口的被征地农牧民及具有城镇户口的未就业军队退役人员等都可以按照自愿参保的原则参加城镇居民基本医疗保险;具有我地区行政区域内登记在编寺庙僧尼(含70周岁以上未登记僧尼),年满18周岁,不受户籍限制,本着自愿的原则,在寺庙所在地按照自治区现行规定统一参加城镇居民基本医疗保险。

2、基金筹集

城镇居民基本医疗保险基金由个人缴费和各级财政补贴构成。

筹资标准为每人每年440元(2015年为例)。其中:居民个人缴费60元,各级财政补贴380元(其中:自治区财政补贴320元,地(市)财政补贴40元,县级财政补贴20元)。

3、家庭帐户、统筹基金

参保居民家庭帐户资金划入金额为人均筹资额440元的40%(即每人每年440×40%=176元)。剩余部分全部进入统筹基金。

统筹基金主要用于支付符合三个目录范围的住院医疗费及参保人员患有20个门诊特殊病种(与城镇职工相同)之一并申请门诊特殊病认定的门诊医疗费用(认定后6个月内的医疗费)。

家庭帐户资金主要用于支付门诊医疗费用和应由个人负担的住院医疗费用部分(包括起付线以下的费用、封顶线以上费用和个人应负担的费用等)

4、基本医疗保险待遇

城镇居民、寺庙僧尼基本医疗保险首次住院医疗费起付标准乡镇及社区医院50元、一级医院100元、二级医院200元、三级医院400元。

城镇居民、寺庙僧尼基本医疗保险参保人员住院治疗产生的符合基本医疗保险规定的医疗费用超过起付标准至10000元的部分,统筹基金支付的比例为80%;10000元至30000元的部分,统筹基金支付的比例为85%;30000元至60000元的部分,统筹基金支付的比例为90%。超过年度最高支付限额6万元以上部分按照自治区人保财险公司规定报销大病保险。

5、门诊特殊病

城镇居民门诊特殊病种种类与城镇职工门诊特殊病种种类相同(20个病种),对符合目录规定的门诊特殊病医疗费用,由城镇居民基本医疗保险统筹基本按比例支付,统筹基本支付比例为75%,个人负担25%。门诊特殊病种治疗费用不设起付线,其统筹支付金额与住院统筹支付金额合并计入城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额内。寺庙僧尼与城镇居民相同。

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